日前，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，進(jìn)一步提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平。目前,按病種付費(fèi)已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。為什么要推行醫(yī)療保障按病種付費(fèi)？對(duì)患者會(huì)有哪些變化？
按病種付費(fèi) 醫(yī)療保障推行支付方式改革
一直以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目，用多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為。
為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，即通過(guò)歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)算，根據(jù)患者的病情分組，對(duì)同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開(kāi)項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費(fèi)”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng) 黃心宇：改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，平均住院日有所縮短。同時(shí)，對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療的病種，實(shí)行了不同級(jí)別機(jī)構(gòu)的“同病同付”。
近年來(lái)，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過(guò)審核后，可以按照項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。
按病種付費(fèi) 如何保證患者得到充分治療？
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，截至2024年底，全國(guó)“按病種付費(fèi)”出院人次占比超過(guò)90%。“按病種付費(fèi)”會(huì)限制患者住院天數(shù)嗎？醫(yī)保部門會(huì)刻意壓低支付標(biāo)準(zhǔn)嗎？
醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出的平均值，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高。
國(guó)家醫(yī)保局表示從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類的限制性規(guī)定，對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國(guó)家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。
醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，改革不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷，患者因?yàn)樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可能會(huì)減少。
按病種付費(fèi) 促進(jìn)醫(yī)院開(kāi)展“日間醫(yī)療”
“按病種付費(fèi)”不僅可以一定程度上減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為。目前全國(guó)近60%的三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展了“日間醫(yī)療”，24小時(shí)內(nèi)就能完成全流程住院治療，加快床位周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用。
以前，一些病情簡(jiǎn)單、不用住院就可以治療的患者，因?yàn)殚T診報(bào)銷比例較低，患者會(huì)為了多報(bào)銷而選擇住院，不僅醫(yī)療費(fèi)用高，還造成資源浪費(fèi)?，F(xiàn)在，這些不需要住院的日間手術(shù)或放、化療，納入了“按病種付費(fèi)”，無(wú)論住院與否，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的。住院時(shí)間越短醫(yī)院結(jié)余得更多。
山東在所有符合條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)醫(yī)保支付方式改革，對(duì)于操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快的50多個(gè)病種，患者可在24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院。?術(shù)前一周內(nèi)與手術(shù)直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用以及術(shù)后拆線、換藥等費(fèi)用均按住院待遇報(bào)銷。在山東金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，一名患者做完微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)天就可以出院了，而以前至少得住院三天。
山東金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng) 代建軍：不僅緩解了老百姓住院病房緊張、一床難求的現(xiàn)象，同時(shí)費(fèi)用下降30%左右。
對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，化療是一件麻煩事兒，往往都得住幾天院，沒(méi)有病床還得等。近年來(lái)，浙江湖州市中心醫(yī)院開(kāi)設(shè)“日間化療中心”，對(duì)于病情穩(wěn)定、治療方案簡(jiǎn)單、副作用風(fēng)險(xiǎn)低?的腫瘤患者，可以實(shí)現(xiàn)白天在醫(yī)院治療，晚上回家靜養(yǎng)。
浙江湖州市化療患者 房粉英：我以前到醫(yī)院治療，一次總要住院3至5天，現(xiàn)在早上來(lái)，晚上就回家了。
為減輕患者負(fù)擔(dān)，湖州市日間化療的癌癥患者都按特殊病種支付，享受住院同等待遇。
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