農(nóng)村地區(qū)是實施健康中國戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相結(jié)合的重要場域。歲末年關(guān)，記者在甘肅省走訪看到，多地通過深化醫(yī)改和強基層等方式，進一步減輕了群眾就醫(yī)用藥負擔。但要鞏固基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局，還需要解決鄉(xiāng)村留不住患者和留不住基層衛(wèi)生人才等難題，讓健康防線筑得更加牢靠。

健康屏障讓群眾有“醫(yī)”靠

52歲的張自福家住張掖市臨澤縣倪家營鎮(zhèn)黃家灣村，2023年查出胃癌后，當?shù)馗刹繉⑵浼{入防止返貧動態(tài)監(jiān)測對象。2024年張自福住院、門診花費1.3萬元，經(jīng)過基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人自付僅2000元。

隨著藥品集中帶量采購提質(zhì)擴面，群眾吃藥貴也進一步緩解。臨澤縣人民醫(yī)院藥劑科主任安憲說，西北農(nóng)村高血壓、糖尿病患者居多。集中帶量采購后，降血脂常用藥阿托伐他汀鈣從每盒42.77元降至不足4元，高血壓常用藥硝苯地平控釋片由單價23元降至4.2元，大幅緩解了“三高”群體吃藥貴。

構(gòu)建分級診療體系，就是要實現(xiàn)“小病不出村”。對于基層患者的就醫(yī)需求，基層村醫(yī)能否兜得住、接得穩(wěn)？

慶陽市樊家川鎮(zhèn)慕家河村村醫(yī)曹國鴻說，自從當?shù)貙⒋遽t(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理后，他每月去衛(wèi)生院臨床實踐至少4次，培訓次數(shù)也增多，問診能力相應(yīng)提升?！斑^去應(yīng)對帶狀皰疹患者，我只會用輸液應(yīng)對，但如今，能熟練運用拔罐、刺血等中醫(yī)技術(shù)治療?！?/p>

甘肅持續(xù)建強村醫(yī)隊伍，提升其醫(yī)療服務(wù)水平，為營造“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療環(huán)境創(chuàng)造了基礎(chǔ)。

數(shù)月前，張掖市甘州區(qū)黨寨鎮(zhèn)花家洼村村民趙大有懷疑自己有慢性胃炎，跑到村衛(wèi)生室買藥，并自述有胸悶，村醫(yī)包海發(fā)現(xiàn)這是急性心梗的癥狀，緊急上報后，救護車將趙大有送往市級醫(yī)院就醫(yī)。

一些需要省外專家診斷的疾病，醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮橋梁作用，盡可能讓患者少跑腿。張掖市第二人民醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)作用，向上與北京協(xié)和醫(yī)院等建立遠程會診合作關(guān)系，向下幫扶縣級醫(yī)療機構(gòu)，為基層患者打通綠色會診通道?！皶\平臺吸納了300多名全國各地的專家資源，我們處理不了的疑難病癥，把影像、病歷發(fā)過去，可由北京專家遠程給出診斷意見，患者不出市就能享受專家服務(wù)?！痹洪L趙致臻說。

兩難境地困擾鄉(xiāng)村健康保障

記者采訪時發(fā)現(xiàn)，留不住患者和留不住基層衛(wèi)生人才的老問題，依然影響著鄉(xiāng)村健康保障的成色和底氣。

一是留住患者難，不管患大病小病都想直奔省市醫(yī)院。甘州區(qū)黨寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長孫旦說，市內(nèi)三級醫(yī)院微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展快、創(chuàng)傷小，老百姓更愿意去。甘州區(qū)衛(wèi)生健康局副局長楊軍認為，各地市級醫(yī)院迅速發(fā)展，對基層醫(yī)患產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，導(dǎo)致基層病源量減少。

不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例差距較小，是患者無序就醫(yī)、越級診療的另一個重要原因。以張掖市為例，2024年一級醫(yī)療機構(gòu)居民住院報銷比例為85%，二級醫(yī)療機構(gòu)80%，三級醫(yī)療機構(gòu)75%。受訪者說，部分患者自認為“不差錢”，就醫(yī)寧可“往上跑”。

由于留不住患者，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量增長慢，外科多有萎縮。記者在張掖市、玉門市3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)，曾每周開展的囊腫、闌尾炎等外科小手術(shù)，已多年停止運轉(zhuǎn)?！案手輩^(qū)醫(yī)療機構(gòu)每日手術(shù)量在個位數(shù)，而市級醫(yī)院一天多則50臺左右，其中一半以上是縣區(qū)級醫(yī)院可以做的。”楊軍說。

縣外就診率高造成一些地區(qū)醫(yī)保資金超支。臨澤縣醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，由于赴外就醫(yī)人次逐年增長等原因，2023年臨澤縣醫(yī)保基金超支3559萬元，2024年前三季度縣域外就診的三成就醫(yī)者，花掉了全縣六成醫(yī)保統(tǒng)籌資金。

二是留住基層衛(wèi)生人才難，年齡斷層隊伍不穩(wěn)比較突出。近幾年，甘肅省通過采取引進培養(yǎng)、培訓進修、一體化管理、擇優(yōu)納入編制、解決養(yǎng)老、訂單定向生培養(yǎng)等多種措施，有效改善了村醫(yī)學歷和診療能力，緩解了基層衛(wèi)生人才短缺，使這一支重要的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍趨于穩(wěn)定。

但記者采訪發(fā)現(xiàn)，還有一些地方村醫(yī)隊伍結(jié)構(gòu)失衡，新鮮血液少。黨寨鎮(zhèn)共有近30名在崗村醫(yī)，其中三分之二的村醫(yī)年齡在50歲以上，40歲以下者僅有一人。

玉門市花海鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長藺建忠說，衛(wèi)生院年輕人員流動性大是種常態(tài)。應(yīng)屆畢業(yè)生分配到單位，既要帶教還要進修，不能勝任本崗位工作，出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象，難以形成儲備力量，護理崗位的流動性尤為明顯，全院的護理團隊“一年換兩批，還很不穩(wěn)定”。

一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長向記者表示，基層“缺編少編”現(xiàn)象較為多見，衛(wèi)生院要維持運轉(zhuǎn)，只能源源不斷地補錄聘用人員?！暗鶎悠赣萌藛T編制情結(jié)重，職業(yè)認同感較低，寧可在城里拿兩三千元工資，也不愿意在鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿四五千元，有人前腳考取執(zhí)業(yè)證，后腳便想跳槽?！碧A建忠說。

提高基層崗位吸引力

2023年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（下稱《意見》），提出強化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和布局優(yōu)化、發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍等工作任務(wù)。

緊密型縣域醫(yī)共體改革能有效助推人才、資金、技術(shù)、患者下沉。藺建忠說，應(yīng)把縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益緊密捆綁，整合優(yōu)化縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破彼此獨立運行壁壘，實現(xiàn)信息資源共享互通，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員開展常規(guī)培訓，形成“上下聯(lián)、信息通、人才動”的縣域醫(yī)療新體系，引導(dǎo)資源和患者向鄉(xiāng)村兩級下沉，提高基層首診率，節(jié)約醫(yī)保資金。

“還需要根據(jù)各地實際適度拉開報銷比例差距，發(fā)揮醫(yī)保資金撬動作用，將一二三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的差距保持在10個點，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。”楊軍說。

加強基層隊伍建設(shè)必須推動“人才興醫(yī)”，而提升崗位吸引力是壯大鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍的治本之策。

張掖市衛(wèi)生健康委副主任李明說，希望能繼續(xù)擴大農(nóng)村訂單定向生培養(yǎng)規(guī)模，按人口分布情況提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補助?！稗r(nóng)村人口空心化較重，常住人口在三四百人的村莊，村醫(yī)收入也就三四萬，村醫(yī)補助若執(zhí)行一刀切，則不利于留住人才?！?/p>

針對基層缺編少編狀況，基層醫(yī)務(wù)人員希望落實好《意見》提出的以縣為單位，每5年動態(tài)調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制總量，盤活用好存量編制?！坝煤每h域編制資源，結(jié)合實際動態(tài)調(diào)整，以穩(wěn)定人員隊伍?！碧A建忠說。

孫旦說，基層高級職稱崗位難以滿足衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評聘需求，中青年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才因無空缺崗位無法參與高級職稱評審的情況普遍，一定程度影響了衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定性，期盼增加職稱聘任的崗位，提高職稱崗位設(shè)置比例，拓寬基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的職業(yè)發(fā)展空間。

（記者 梁軍 任延昕）

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