8月6日，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門(mén)診醫(yī)保支付方式改革的通知》（下稱(chēng)《通知》）掛網(wǎng)公布。《通知》自2026年1月1日起實(shí)施，全省實(shí)施完善普通門(mén)診按人頭付費(fèi)支付方式改革、探索開(kāi)展門(mén)診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門(mén)診服務(wù)等三項(xiàng)做法。
完善普通門(mén)診按人頭付費(fèi)支付方式
《通知》要求，完善普通門(mén)診按人頭付費(fèi)支付方式改革。各市醫(yī)療保障部門(mén)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理，確定普通門(mén)診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)普通門(mén)診統(tǒng)籌運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
對(duì)收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以?xún)A斜，有條件地區(qū)還可根據(jù)參保人年齡分布等因素劃分年齡分組，合理確定各分組按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作
《通知》要求，有條件的地區(qū)要探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按人頭包干支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，建立結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)約束機(jī)制，并鼓勵(lì)家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實(shí)施按病種付費(fèi)。
《通知》還要求探索普通門(mén)診按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。這一探索要求在實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算的情況下，各市醫(yī)療保障部門(mén)要根據(jù)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際就診人次和服務(wù)類(lèi)型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門(mén)診有效就診人頭點(diǎn)數(shù)，實(shí)施按門(mén)診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
探索開(kāi)展門(mén)診特定病種支付方式改革
在探索開(kāi)展門(mén)診特定病種支付方式改革方面，有條件地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門(mén)診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開(kāi)展按病組和病種分值付費(fèi)。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參保患者門(mén)診特定病種病歷檔案。各市醫(yī)療保障部門(mén)要建立門(mén)診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行 “雙通道” 管理政策，加強(qiáng)外配處方管理，打擊違法違規(guī)行為。
支持村衛(wèi)生站開(kāi)展門(mén)診服務(wù)
此次改革還大力支持村衛(wèi)生站開(kāi)展門(mén)診服務(wù)。完善村衛(wèi)生站普通門(mén)診按人頭付費(fèi)管理，支持參保群眾選擇村衛(wèi)生站作為普通門(mén)診選點(diǎn)，并指導(dǎo)村衛(wèi)生站和其依托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分配按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件地區(qū)支持村衛(wèi)生站開(kāi)展門(mén)診特定病種服務(wù)，鼓勵(lì)其優(yōu)先開(kāi)展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務(wù)。此外，鼓勵(lì)村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，支持村醫(yī)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為群眾提供上門(mén)服務(wù)、長(zhǎng)期處方等可感可及的服務(wù)。
按人頭付費(fèi)
按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付固定費(fèi)用的預(yù)付制支付方式。
該支付方式作為醫(yī)保支付改革的核心內(nèi)容，采用預(yù)付制運(yùn)作模式。其核心機(jī)制為：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按簽約參保人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付固定費(fèi)用，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余分享”原則，有效規(guī)避傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。
來(lái)源?/?新快報(bào)
編輯 / 吳丹丹
責(zé)編?/ 顧鳴 ?翟曉競(jìng)
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